欧洲心脏病学会(ESC)于5月3日公布了心血管疾病预防新指南,并重点强调了心血管疾病的终生预防以及心脏健康生活方式和行为的实施。该指南在《欧洲心脏杂志》(Eur Heart J)发表并在欧洲预防会议2012(EuroPrevent2012)报告。 为便于临床实施,新指南篇幅较短并且内容更为浓缩。新指南强调了多种行为改变原则,同时重点关注了包括吸烟、体力活动和精神社会因素在内的可校正特定生活方式危险因素。新指南建议所有特定年龄段的男、女性均应进行一次完整的心血管风险评估;女性和男性分别为40和50岁以上。 新指南在高血压治疗和高脂血症管理推荐方面无显著改动,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)仍然为主要治疗靶向。 新指南的一项不同之处是糖尿病患者的简化管理。由于糖尿病可升高心血管和微血管疾病风险,因此所有糖尿病患者均应接受积极治疗,新的预防糖尿病的糖化血红蛋白(HbA1c)靶目标是低于7%,较低于6.5%的目标提高了,二甲双胍应作为一线治疗使用。所有糖尿病患者推荐使用他汀,但糖尿病患者一级预防不再推荐阿司匹林。 此外,新指南推荐急性冠脉综合征患者应用P2Y12抑制剂替卡格雷或普拉格雷以及阿司匹林。不能耐受上述两种新型抗血小板药物的患者仍可使用氯吡格雷。 CVD一级预防越早越好,坚持终生 强调预防应从年轻父母抓起,持续贯穿到儿童与少年的学校生涯,成年后则强调CVD危险因素的早期评估与预防,并通过护理、全科与心血管科医生指导的预防措施来实现CVD的终生预防。 医生应及时告知患者2个有关“年龄”的信息 所有成年人不论男女到了一定年龄(男40岁、女50岁)人群须看医生进行CVD风险评估,及早进行指南规定的CVD预防。 评估患者“危险年龄”(指高危因素使患者CVD风险水平等同于更老的年龄),并及时告知患者,有助于使其更积极预防CVD。 护士指导/协助预防与康复很重要 新指南还强调了护士主导的临床以及多学科预防项目的重要性,原因在于上述项目在降低心血管风险方面更为有效。心脏康复中心有助于改善生活方式推荐的依从性,并且是急性冠脉事件后具有成本-效益的干预措施。新指南的重点依然为预防。为了顺利传递心血管预防信息,新指南还推荐基于患者的“风险年龄”与其进行风险沟通。
2013年是第16个全国高血压日,第7个世界高血压日。2013年高血压日主题是“健康心跳,健康血压”。提出这个宣传主题,目的是控制高血压,预防和治疗心房纤颤,保持健康心跳,健康血压。 什么是高血压?高血压是最常见的一种血压升高的慢性病。许多人血压持续升高,但本人不知晓。高血压患者多数情况是无症状的,但没有得到控制的高血压,损害人体的重要器官和动脉血管,导致高血压相关性疾病的死亡。高血压是国民过早死亡的主要原因,所以高血压又称为“无声杀手”。 高血压是全球流行病!全球共15亿人患高血压,每年有940万人死于高血压。我国现有高血压2.6亿人,每年有200万人死亡与高血压有关。高血压是重大公共卫生问题,加强高血压防治工作刻不容缓。1.什么是高血压日? 自1998年以来,每年10月8日为全国高血压日。自2007年以来,每年5月17日为世界高血压日。设立高血压日的目的是通过宣传高血压防治知识,促进国民的心血管健康,防治心脑血管疾病。2.知晓您的血压:什么是正常血压? 高血压与房颤是常常相关的,在家里用(上臂式)自动血压计,有规律的测量您的血压,血压读数低于135/85mmHg被认为是正常血压。应该在安静休息或运动后休息30分钟后测量血压,合适的袖带绑缚于上臂,双脚自然着地,坐位于带靠背的座椅上,同一天早晚各测量血压一次,如实记录血压值。如果你的血压正常,将有助于维持健康心律。3.知晓您的心律:什么是健康心跳? 您知道您的心跳或心律是否正常?在测量血压的同时,您应该同时测量您的脉搏。如果您的心跳每分钟大于100次为心跳过快。正常人的心律是规则匀速跳动的,不规则的心跳或心律要及时做心电图检测。高血压患者容易发生心律失常,不规则心跳的症状可有胸部不适,疲乏、头晕、晕厥,但有的人可无症状。做心电图检查是筛查和诊断房颤的简单的最好的方法。4.什么是房颤? 房颤(心房纤颤)是最常见的心律失常之一,造成心脏泵血非常不规律或通常心跳过快。部分房颤病人可没有自觉不适,可能是在摸脉搏时或健康体检时发现。房颤除导致心跳绝对不规则外,还可引起心功能减退、心脏血液凝集形成血栓凝块导致脑中风等。房颤可以是阵发性发作或是持续性房颤。5.为什么高血压与房颤之间有关联? 高血压是导致房颤最常见的原因和危险因素。高血压常引起心脏增大引发房颤。房颤与高血压共存可明显增加脑中风的危险,有研究提示房颤患者发生脑中风的危险是无房颤者的3-5倍。6.预防高血压和房颤的方法: (1)坚持运动:维持适度的体力活动,可预防高血压和房颤,体力活动包括日常劳动、走路、家务劳动、气功、太极拳等。 (2)限制食盐摄入:高盐饮食可使全球每年死亡300万人。WHO推荐每人每天食盐摄入量<5克。适当多吃蔬菜,水果。吃饭开始即先吃蔬菜,水果。 (3)减少快餐饮食:减少食物中的脂肪,糖及盐含量。避免吃快餐,尽量在家中吃饭,可控制脂肪、盐、糖的摄入量。 (4)限制饮酒:不饮酒或少量饮酒。 (5)停止吸烟:吸烟危害健康,吸烟者尽快戒烟。7.房颤的治疗: 房颤有两个治疗策略:一是控制节律,二是控制心率。由医生根据您的病情决定治疗措施。恢复和维持正常规则的心跳,节律控制包括用药物,有些病人需电转复心律。心率控制可用减慢心率的药物去控制心率。许多种药物(如?-受体阻滞剂等)可以有效控制心率。 高血压患者要在医生指导下,合理使用降压药,长期有效控制好您的血压。大多数高血压均需要长期药物治疗。千万不要轻信小广告推荐的产品,世界上绝没有用几个疗程可根治高血压的灵丹妙药。生活方式改善有轻度的降压作用,但不能完全替代降压药。大多数保健品对高血压没有治疗作用,有的可能仅仅起一定的辅助作用,决不能代替降压药。控制好高血压,有利于预防房颤的发生。 健康血压,健康心跳,健康身体! 来自:国家心血管病中心
房颤动简称房颤,是最常见的持续性心律失常,房颤总的发病率为0.4%,随着年龄增长房颤的发生率不断增加,75岁以上人群可达10%。房颤时心房激动的频率达350~600次/分,心房快速而且不规则颤动,心房失去有效的收缩功能。 房颤的患者可有心慌、气短、胸闷、呼吸不畅、眩晕等症状,或无明显不适,在北方人们常被认为是天气骤冷后的正常生理反应,许多人往往忍一忍便过去了。其实,这就是房颤最先可能发生了房颤。作为一种常见的心律失常疾病,心房颤动的危害不仅在于心脏,更在于会大大增加血栓和中风的危险。房颤发作时,心房不能有效地泵出血液,血液滞留心房内,血栓形成的危险性就会增高。如果血栓离开心脏进入血液循环,就会阻塞动脉,导致重要生命器官的血液供应中断。一旦血栓流入脑动脉就会导致脑中风。由房颤所引发的脑梗塞后果更为严重,致残率和致死率很高。如何早发现?提高人们对房颤认识,有自我保健意识;对于没有医学常识的人们可以摸自己的脉搏,或电子测量脉搏观察脉搏大幅度变化,简单而有效的方法做心电检查,或去医院行动态心电检查。
冠心病心病是一种最常见心脏疾病,也是危害中老年人健康的常见疾病,同时随着社会进步,冠心病患病人群也越来越年轻化,此病会随时夺走患者的生命或发生猝死。而对于冠心病的早期症状,患者一般不注意或容易忽视,这就直接导致其病情恶化或未能及时就医。下面就来看看冠心病的早期症状有哪些。冠心病的早期症状有:(1)听到周围的嘈杂声或其他噪声便引起心慌、胸闷。(2)房事活动用力或用力排便时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适等。3)在公共场所或会场中,或上楼爬山时,比自己以前,特别比别人容易感到胸闷、心悸、呼吸不畅和空气不够,或体力活动中突感胸闷、胸痛。这也是冠心病的早期症状表现。4)晚间睡眠枕头低时,感到憋气,需要高枕卧位;熟睡或恶梦过程中突然惊醒,感到心悸、胸闷、呼吸不畅,需要坐起后才好转。这也属于冠心病的早期症状表现。5)做到定期体检,提高预防意识,一定要及时去正规医院进行治疗,不要错过最佳治疗时机。
2011年6月28日,欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。主要亮点1、取消“血脂合适范围”的描述,强调根据危险分层指导治疗策略新近的血脂指南 (包括2009加拿大指南和2011 ESC/EAS指南) 均没有既往指南中(包括2001 NCEP ATP Ⅲ和2007中国指南) “血脂合适水平”的描述;这源于近年来血脂水平“分层管理”观念的深入人心2、干预靶点多样化,但LDL-C仍是首要目标,HDL-C不作为干预靶点2011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐LDL-C是首要治疗靶点Ⅰ/A若其他血脂指标情况不明,可考虑将TC作为治疗靶点Ⅱa/A在治疗高TG过程中,可评估TG水平Ⅱa/B混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者,Non-HDL-C可作为次要干预靶点Ⅱa/BApo B可作为次要干预靶点Ⅱa/BHDL-C不作为干预靶点Ⅲ/CApo B/Apo AⅠ和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点Ⅲ/CHDL-C:新指南明确指出尽管HDL-C和CVD风险相关,但目前尚不支持将其作为干预靶点;LDL-C:目前所有指南均将其作为首要干预靶点。3、生活方式干预是基础,但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极2011 ESC/EAS指南:各危险人群的描述极高危 CVD:通过侵入或非侵入性检查(如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块)诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建(PCI或CABG)、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病(PAD)T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2) SCORE评分>10% 高危 单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)5%≤SCORE评分<10% 中危 1%≤SCORE评分<5% 低危 SCORE评分<1% 2011 ESC/EAS指南:治疗目标值更趋严格危险程度 患者类型 目标值 证据等级极高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官损害、中重度CKD、SCORE评分>10%<1.8mmol/L (70 mg/dL)和/或LDL-C下降>50%I/A高危单个危险因素显著升高、5%≤SCORE<10%<2.5mmol/L(100 mg/dL)Iia/A中危1%≤SCORE<5%<3.0mmol/L(115 mg/dL)Iia/C4、针对不同临床情境提出更具体的治疗建议2011 ESC/EAS指南:不同临床情景家族性血脂异常 心衰和瓣膜病自身免疫性疾病肾脏疾病 周围动脉疾病 卒中 HIV儿童 妇女 老年人 代谢综合征和糖尿病ACS或PCI他汀仍然是血脂异常管理中最重要的药物ACS患者的治疗推荐鉴于临床研究和荟萃分析均支持常规早期启动强化他汀治疗,故而推荐ACS入院后1-4天内即启动大剂量他汀治疗,LDL-C治疗目标值<1.8mmol/L(70mg/dl)。PCI人群的治疗推荐在既往未接受他汀治疗的稳定性心绞痛和ACS患者中,PCI术前短期他汀治疗能降低MI程度。近期ARMYDA研究结果显示,接受PCI术的患者,即使术前长期服用他汀管理稳定性心绞痛或ACS风险,术前大剂量阿托伐他汀负荷治疗也能降低围术期MI发生故而推荐即使对已接受他汀治疗的患者,也应建立PCI术前常规给予负荷剂量他汀治疗的策略。糖尿病患者的治疗推荐所有T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者,无论基线水平如何,均推荐他汀降LDL-C (至少30%)作为一线治疗(直至药物联合治疗)Ⅰ/AT2DM合并CVD或CKD患者,或无CVD但年龄超过40岁存在一个或多个其他CVD危险因素或有靶器官损害证据的患者,推荐的LDL-C目标水平为<1.8mmol/L(70mg/dL);非HDL-C水平为<2.6mmol/L(100mg/dL),apoB<80mg/dL作为次要目标Ⅰ/B所有T2DM患者均推荐将LDL-C<2.5mmol/L(100mg/dL)作为首要目标。非HDL-C水平为<3.3mmol/L(130mg/dL),apoB<100mg/dL作为次要目标Ⅰ/B中重度CKD患者的治疗推荐CKD是冠心病等危症,降LDL-C是主要目标Ⅰ/A降低LDL-C可降低CKD患者的CVD风险,因此应当被推荐Ⅱ a /B他汀被推荐用于适度延缓肾功能减退,从而预防发展到需透析治疗的终末期肾病Ⅱ a/ C鉴于他汀对病理性蛋白尿 (>300mg/d)的有益作用,对2-4期CKD患者应考虑使用他汀 Ⅱ a /B对中重度CKD患者,他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL-C<1.8mmol/L (70mg/dL)Ⅱ a /CEuropean Heart Journal 2011;32:1769–1818
2012降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识降钙素原急诊临床应用专家共识组 感染性疾病是急诊科常见的疾病之一,由感染引起的全身炎症反应综合征是脓毒症最根本的病理生理学改变。由于全身炎症反应的复杂性,至今尚无理想的诊断、分层、预后工具和效果显著的治疗方案。已有不少研究证实,脓毒症早期的病理生理改变是功能性的、可逆的。因此,早期准确地诊断脓毒症并监测是改善预后的决定性因素之一。降钙素原(proealeitonin, PCT)与感染和脓毒症的相关性很好,经过近20年的研究和实践,已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗监测和预后评估。1 PCT简介1.1 PCT主要的生物学效应 PCT的生物学效应目前尚无明确的结论,主要的生物学效应有:次级炎症因子的作用、趋化因子的作用、抗炎和保护作用。1.2 PCT的检测方法和稳定性 目前PCT可通过半定量和定量方法检测。半定量方法有胶体金标志检验,定量方法包括放射免疫分析法、免疫荧光法、双抗夹心免疫化学发光法、酶免法等。 PCT在血样中非常稳定,采血后在室温下放置24h,PCT质量浓度仅下降12%左右,如果在4℃保存仅下降6%。冰冻、抗凝剂、血清或者血浆、动脉血或者静脉血对检测结果的影响均微乎其微。如果需要长时问存放后检测,则需要低温或者冰冻保存血样。1.3 PCT的正常值及参考范围 健康人的血浆PCT质量浓度低于0.05 ng/ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血浆PCT质量浓度高于0.05 ng/ml,最高可达0.1 ng/ml,但一般不超过0.3 ng/ml。脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0.5 ng/ml,严重脓毒症和脓毒性休克患者PCT质量浓度波动在5~500 ng/ml之间。极少数严重感染患者血浆PCT水平超过1000 ng/ml。 PCT质量浓度的临床意义和处置建议见表1。PCT质量浓度(ng/ml)临床意义处置建议<0.05正常值-<0.5无或轻度全身炎症反应。可能为局部炎症或局部感染建议查找感染或者其他导致PCT增高的病因。0 5~2中度全身炎症反应可能存在感染,也可能是其他情况,如严重创伤、大型手术、心源性休克。建议查找可能的感染因素。如果发现感染,建议6-24 h后复查PCT。2~10很町能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克。具有高度器官功能障碍风险。建议每日复查PCT。如果PCT持续高水平(>4 d)重新考虑脓毒症治疗方案。≥10几乎均为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克。常伴有器官功能衰竭,具有高度死亡风险。建议每日检测PCT以评价治疗效果。 注:PCT水平必须结合临床情况进行判读。应避免脱离患者具体病情而进行判读,并应考虑假阳性和假阴性的可能性。1.4导致PCT升高的常见疾病 导致PCT升高的常见疾病见表2。 表2 导致PCT异常的常见疾病导致PCT异常的常见疾病细菌感染导致的全身炎症反应手术后严重创伤(多发伤)严重烧伤持续性心源性休克严重的灌注不足,MODS、重症胰腺炎严重的肾功能不全和肾移植后严重的肝硬化、或急/慢性病毒性肝炎新生儿出生的最初几天中暑真菌感染某些自身免疫性疾病肿瘤晚期、副癌综合征横纹肌溶解症持续心肺复苏后药物因素:使用抗淋巴细胞球蛋白、抗CD3或鸟氨酸-酮酸转氨酶抗体、大剂量的促炎因子后2 PCT水平监测在急诊常见感染性疾病的临床应用建议2.1 细菌感染2.1.1 呼吸系统感染 引起肺炎的病原微生物种类较多,包括病毒、细菌、真菌和不典型病原体。因此PCT水平在肺炎患者中呈现多样性,主要与病原体的类型、肺炎的严重程度以及全身炎症反应的严重程度有关。 细菌性肺炎患者的PCT水平高于病毒、不典型病原体(军团菌除外)和结核菌导致的肺炎。但不是所有的细菌性肺炎患者PCT水平都增高,约50%的细菌性肺炎患者PCT<0.5 ng/ml。28%的细菌性肺炎患者PCT<0.1 ng/ml,因此PCT正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎。 PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关。低水平PCT(<0.1 ng/m1)提示可能是肺炎较轻、预后较好,或是病毒性肺炎、非典型病原体导致的肺炎,是不使用或停用抗生素的参考指标。 监测PCT的变化趋势可以作为抗生素治疗效果的评估手段,PCT持续升高或者不降是治疗无效的表现。 在严重社区获得性肺炎(SCAP)、院内获得性肺炎(HAP)以及呼吸机相关性肺炎(VAP)中,PCT水平与痰细菌培养阳性率、病情的严重程度呈正相关。初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志。表3 呼吸道感染患者PCT水平的临床意义和处置建议PCT质量浓度(ng/ml)临床意义处置建议< 0.1基本没有细菌感染的可能性强烈建议不使用抗生素0.1~0.25细菌感染的可能性不大不建议使用抗生索0.25~0.5可能存在需要治疗的细菌感染建议使用抗生素> 0.5很可能存在需要治疗的细菌感染强烈建议使用抗生索注:(1):对于入院时已经服用抗生素的患者,PCT< 0. 25 ng/ml建议停用已经使用的抗生素。(2)如果与基线值比较,PCT质量浓度下降80%以上,建议停用抗生素。下降90%,强烈建议停用抗生素。2.1.2 细菌性心内膜炎 细菌性心内膜炎初期症状没有特异性,但是PCT水平可能增高。对于存在相关危险因素(如心脏瓣膜病、瓣膜置换术后、免疫力低下、静脉吸毒等)并出现非特异性感染症状的患者,如果PCT水平增高,需要考虑细菌性心内膜炎的可能。如果超声心动图(包括经食道超声TEE)结果正常,应在短期内复查PCT。PCT诊断心内膜炎的最适界值为2~3 ng/ml,而排除界值为0.1~0.25 ng / ml。2.1.3 急性细菌性脑膜炎 细菌性脑膜炎的PCT通常高于0.5 ng/ml。病毒性脑膜炎和局灶性感染PCT一般不升高。如果以PCT>5 ng/ml作为诊断界值,诊断细菌性脑膜炎的敏感度为94%,特异性为100%。 如果临床疑及脑膜炎并且PCT水平增高,建议开始抗生素治疗。如果PCT阴性,而其他的证据支持细菌性脑膜炎的诊断,也应开始抗生素治疗。如果连续监测PCT持续阴性,并且其他支持细菌性脑膜炎的证据不足,可考虑停用抗生素。2.1.4 细菌性腹膜炎 研究发现细菌性腹膜炎的血浆PCT水平显著增高,局限性腹膜炎(阑尾炎、胆囊炎等)的血浆PCT水平仅中度增高或不增高。肝硬化腹水不合并感染的患者PCT水平正常,合并感染后血浆和腹水PCT水平都明显增高。2.2 病毒感染 病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高,一般不会超过1~2 ng/ml。PCT鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性均高于传统标记物(如C反应蛋白、白细胞,红细胞沉降率等)。近期的一项研究比较了多种生物标记物对于细菌感染和病毒感染的鉴别能力,包括PCT、IL-1B、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、TNF-α、IFN-γ、sCD14等,结果发现PCT对于细菌感染的敏感度和特异度最佳,诊断细菌感染的ROC曲线下面积达0.952,此研究中细菌感染的PCT中位数为1.84 ng/ml,而病毒感染的PCT中位数为0.05 ng/ml。建议对患者检测PCT来协助判断病原体是细菌性抑或病毒感染,从而使初始的经验性抗感染治疗具有一定的针对性。2.3 真菌感染 PCT的质量浓度依真菌感染的类型而异:侵袭性真菌感染时PCT可以增高,局灶性真菌感染PCT很少增高,尤其免疫抑制及中性粒细胞减少合并真菌感染时患者的PCT不升高。因此PCT对真菌感染的诊断价值有限。 已经确诊的真菌感染患者,PCT的变化趋势可以作为治疗监测的指标。 长时间抗生素治疗后PCT不能回复到正常范围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能。3 PCT水平监测在脓毒症中的应用3.1 用于脓毒症的诊断和鉴别诊断 脓毒症患者的PCT水平明显高于非脓毒症患者,细菌性脓毒症患者的PCT水平显著高于非细菌性脓毒症。且PCT升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高,因此可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标记物。如果怀疑脓毒症,建议立刻检查PCT。目前PCT诊断脓毒症的界值水平为>0.5 ng/ml。PCT<0.05 ng/ml的患者患高风险细菌性感染的可能性非常小,也几乎不会发生血流感染。 极少数病例因脓毒症起病太快而未达到可检测PCT的时间窗(一般为起病3~6 h),因此对于有急性症状而PCT水平不高的患者,建议6~12 h后复查PCT。3.2 PCT与血培养阳性率的关系 血培养阳性患者的PCT水平较阴性患者高。PCT>0.1 ng / ml对于人院第1天血培养阳性的预测敏感度100%,特异性80%。PCT在0.1~0.5 ng/ml时排除血流感染的阴性预测值在87%~99%。PCT水平高的患者血培养更易获得病原学结果。有研究证实,社区获得性肺炎的(CAP)患者中,当PCT>0.25ng/ml,血培养阳性的可能性更大。3.3 评估脓毒症严重程度和病情进展情况 PCT在SIRS、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克患者的质量浓度依次增高,并且具有统计学差异,与病情的严重程度呈正相关。 PCT质量浓度从0.5 ng/ml上升超过2 ng/ml时,严重细菌感染或脓毒症的发生率增高。但是存在严重肝、肾功能障碍或手术/外伤后的最初几天,PCT在0.5~2 ng/ml可视为正常范围。PCT水平超过2 ng/ml甚至大于10 ng/ml时,脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的可能性非常大(超过90%)。高水平的PCT表明全身炎症反应非常严重,死亡风险很高,应立即开始抗生素及其他针对性治疗。 因为PCT与脓毒症的病情严重程度相关,所以动态监测PCT水平的变化趋势可以判断病情进展情况。PCT持续升高提示感染加重或治疗失败,PCT降低可以视为感染好转和治疗成功。 建议对下列患者监测PCT趋势以评估抗生素治疗以及并发细菌感染的情况:(1)监测和评估抗生素治疗效果①所有接受抗生素治疗的患者;②需要暂停或者终止抗生素治疗的患者(建议每天检测);③需要治疗或监测感染灶的患者(监控治疗成败和是否合并感染,例如软组织伤、腹膜炎、肺炎等)。(2)监测并发细菌感染的情况①脓毒症或严重感染风险较高的患者(例如、制动、免疫功能缺陷、外伤、手术等)(建议每天检测);②长期机械通气患者(具有肺炎和其他院内感染风险);③置入任何类型的静脉或动脉导管(有导管相关性感染的风险);④免疫抑制的患者(肿瘤、器官移植、化疗、中性粒细胞减少);⑤手术或创伤后的患者,如果有任何增加感染风险或怀疑脓毒症的情况;⑥有二重感染风险的患者(烧伤、病毒感染);⑦有非特异性诊断或诊断不明的患者。3.4 脓毒症预后判断 治疗后PCT水平迅速下降通常提示预后良好,而PCT维持原水平或升高则提示预后不良。初始PCT水平绝对值的预后意义有限,即使初始的PCT水平非常高,经过正确的治疗后PCT迅速下降,预后也较好。因而PCT的变化趋势对于预后的判断更为重要。3.5 指导抗生素的使用和监测治疗效果 不同的研究证实,PCT结合临床信息能够进一步明确抗生素治疗的必要性和优化抗生素疗程。通过每日监测PCT作为使用抗生素的指征可使抗生素治疗的疗程缩短,从而减少了不必要的抗生素使用,使耐药率和不良反应发生率降低。①作为开始抗生素治疗的指征: PCT<0.1 ng/ml不建议使用抗生素(取决于临床的实际情况,甚至可低于0.25 n/ml);PCT>0.5ng/ml提示存在严重细菌感染或脓毒症,排除其他导致PCT增高的原因,则需要开始抗生素治疗;在急诊,PCT>0.25 ng/ml也可能意味着感染,如果有其他支持感染的证据则可以开始抗生素治疗。②作为抗生素疗效判断的标准: 如果PCT在治疗开始的72 h内每天较前一天下降30%以上,认为治疗有效,可继续使用原抗生素方案;如果治疗最初几天内PCT水平不降,提示该治疗方案效果不佳,应结合临床情况调整治疗方案。③根据PCT水平确定抗生素疗程: 一个抗生素治疗方案持续1周左右就应该考虑其有效性,延长疗程应慎重权衡。对某些疾病(如肺炎、尿路感染)或成功去除感染灶后(感染导管拔除)的患者,经3~5 d的抗生素治疗后应用PCT进行评估。如果PCT水平较初始值下降90%以上,建议停止抗生素治疗。4 影响PCT水平的非感染性疾病 除了细菌感染之外,还有很多疾病会导致PCT水平增高。见表2。4.1 外科手术和创伤 外科手术和创伤后PCT可升高,一般在术后第1、2天达峰值,峰值可达2 ng/ml。高水平PCT持续时间较短。小型于术和轻微创伤的PCT质量浓度一般低于0.5 ng/ml。术后或创伤后PCT增高也可能是并发感染或脓毒症所致,连续检测PCT的变化趋势更能与脓毒症进行鉴别。术后PCT> 5g/ml是出现并发症的预测因素。4.2器官移植 器官移植后的急性排异反应与感染的临床表现类似,研究发现急性排异反应时CRP和白细胞计数增高,而PCT水平正常。使用免疫抑制剂不会明显抑制PCT的产生:①肝移植:肝移植后几乎总是有PCT增高,由于术后合并感染和脓毒症会导致病死率显著增高,所以建议术后第1灭就开始监测PCT水平。②心脏移植和心肺联合移植:心脏移植和心肺联合移植术后第1天或第2天PCT升高到2.g/ml然后迅速降低属于术后反应。但是在任何情况下超过10ng/ml均应认为是合并严重感染或脓毒症。在移植前检查供体的PCT水平可为移植成功提供依据。供体的PCT水平较高会导致受体更容易发生并发症。诊断界值为2 ng/ml(敏感度36%,特异性89%);③肾移植:肾移植诱导PCT较少,术后感染和脓毒症的发生率也不高,因此不推荐常规监测PCT。 仅在怀疑感染或脓毒症时检测。需要结合肾移植前的基础PCT水平判断术后PCT的临床意义。4.3肾功能不全 肾脏对PCT的清除不是影响PCT血浆质量浓度的决定因素,但是严重肾功能不全(肌酐清除率<25 ml/min)的患者,建议使用0.5~1.5ng/ml作为脓毒症的诊断界值。PCT增高的肾功能不全患者应首先考虑合并脓毒症。4.4肿瘤 肿瘤性疾病一般不会诱导PCT生成,肿瘤性疾病PCT平均水平<0.5 ng/ml。但是甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌除外,在此种情况下PCT可作为肿瘤标记物之一。 肿瘤广泛转移的患者PCT水平轻度增高。肝转移的PCT水平在0.5 ng/ml左右,而全身转移时PCT可高达1 ng/ml。4.5血液系统疾病 血液系统疾病或肿瘤一般不会引起PCT增高。但是有些例外的情况,比如急性淋巴细胞性白血病、急性髓样细胞样白血病、B细胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及正在进行化疗的儿童患者。在这些情况下,建议使用更高的界值(0.5~1 ng/ml)诊断脓毒症。 中性粒细胞减少症合并感染时PCT的诱导受到抑制而仅轻度增高,完全性中性粒细胞减少症的患者PCT生成减少,仅为正常的1/2~1/3。因此建议使用较低的界值来评估此类患者是否合并细菌感染(0.1~0.25 ng/m1)。此类患者合并严重脓毒症和脓毒性休克时,PCT的诊断灵敏度和特异性仍然很高。骨髓移植和造血干细胞移植后PCT也有轻度增高,但是很少超过0.1~1.g/ml。合并严重感染时PCT水平显著增高。但是在此类患者监测PCT的变化趋势是否可以用于确定抗生素治疗的必要性或有效性尚待进一步研究证实。4.6 自身免疫性疾病 自身免疫性疾病一般不会导致PCT增高,但也有例外的情况,例如抗中性粒细胞抗体阳性血管炎、肺出血一肾炎综合征、川崎病、少年型类风湿性关节炎、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎。这些疾病PCT质量浓度可超过0.5 ng/ml,有时达到3 ng/ml。目前的资料显示,95%的自身免疫病PCT<0.5 ng/ml,中位数是0.2ng/ml。有小样本的研究推荐使用PCT>1 ng/ml作为自身免疫性疾病合并感染的诊断界值,目前尚未见大样本的研究结果。4.7 胰腺炎 急性胰腺炎是引起SIRS的重要非感染性疾病。胰腺炎患者PCT质量浓度的分布范围很宽,与是否合并细菌感染没有必然的联系。高水平PCT是病情严重、出现器官功能障碍和预后不良的指征。如果胰腺炎患者的PCT>1ng/ml,则感染性坏死的可能性增加且预后不良。因此对胰腺炎患者不能仅凭PCT的水平做出治疗决策,需要结合其他的评价手段。5 结论 急诊科需要检测PCT的疾病有很多。感染性疾病的诊断、分层、治疗和预后评估,以及合理使用抗生素、防止耐药率增高、控制耐药菌过快增长、合理使用医疗资源,PCT都是一个有力的辅助工具。以往PCT监测在ICU使用比较普遍,急诊科是ICU病患的主要来源,应该提高急诊科医师对于PCT监测的重视程度,从可疑感染性疾病的患者一开始进人医院,就做好诊断和治疗监控,为后续的治疗打好基础。